금감원, 주요 분쟁사례 통한 유의사항 안내
‘수술의 정의’ 미해당 시 수술보험금 못 받아

 

[헤럴드경제=서지연 기자] #. 김 씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥 조영술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했지만 수술보험금을 받지 못했다. 관상동맥(심혈관) 조영술이란 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 것을 말하는데, 해당 검사기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 ‘수술의 정의’에 해당되지 않았기 때문이다.

 

금융감독원은 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있다고 16일 안내했다.

 

수술보험 상품은 수술을 받은 경우 약관에서 정한 금액을 보장받는 상품으로 질병, 재해 등을 보장하는 보험상품을 가입할 때 특약 등을 통해 보장받을 수 있다.

 

약관상 수술의 정의는 ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 관상동맥(심혈관) 조영술, 체외충격파 치료술 등은 수술에 해당하지 않아 주의가 필요하다.

 

다만 조영술 시행 중 혈류를 개선 시키기 위해 ‘관상동맥 우회로이식술’ 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우 ‘관상동맥 우회로 이식술’에 대해서는 수술보험금을 보장받을 수 있다. 이는 환자의 몸에서 혈관 일부를 떼어내어 좁아진 관상동맥에 우회로를 만들어 심장 근육으로 흐르는 혈류를 개선 시키는 수술법이다.

 

특히 치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있다.

 

아바스틴(약제) 주입술, 자가골수 흡인농축물 관절강내 주사시술(무릎주사) 등이 이에 해당된다. 아바스틴 주입술이란 안구 전용 주사침을 이용해 유리체강(안구의 중심 부분으로 망막과 연결된 투명한 젤리 같은 물질로 채워져 있는 부위) 내에 아바스틴 약제를 주입하는 것을 말한다.

 

금감원 관계자는 “이러한 주사 주입술은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 천자 행위(검체 채취 및 약물주입, 지속적 배액 등)에 해당하고, 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않아 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다”고 말했다.

 

자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술도 마찬가지다. 해당 시술은 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강에 주사한다.

 

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