미국 시간으로 4월 23일, CDC 산하 백신 접종 자문 위원회(ACIP)의 얀센 백신에 대한 접종 재개 결정이 내려졌습니다.

1. 결정 내용

- ACIP는 얀센 백신의 모든 연령, 성별에 대한 사용 권고를 재확인하고 다만 FDA에서 긴급사용 승인에 희귀 혈전에 대한 경고를 추가하였습니다.

2. 결정 근거

- 이 결정은 백신 접종으로 인해 희귀혈전의 발생이 가능하지만 그 발생율 대비 접종으로 얻을 수 있는 이익이 압도적으로 크다는 점이 주요한 근거입니다.

3. TTS(Thrombosis with thrombocytopenia syndrome)

- 미국 CDC는 얀센 백신 접종 후 발생하는 현상을 혈소판 감소증이 동반된 혈전 증후군(TTS)로 명명했습니다.

- 얀센과 아스트라제네카 백신과 관련된 TTS는 혈소판 감소증이 동반되어야 합니다. 이는 기전상으로도 밝혀져있습니다. 대표적인 진단은 뇌정맥동 혈전(CVST)입니다.

(1) 4월 12일까지 데이터(VAERS)

- 미국은 VAERS라는 백신 이상반응 감시체계와 VSD라는 데이터베이스를 갖추고 있습니다. 전세계에서 가장 포괄적이고 자세한 감시체계입니다. 4월 12일까지 혈소판 감소증이 동반된 CVST건수는 아래와 같습니다.

- 얀센백신은 686만건 접종 중 6건이 보고되었습니다.

- 화이자 백신은 9,790만건 접종 중에서 0건이 보고되었습니다.

- 모더나 백신은 8,470만건 접종 중 3건이 보고되었으나, 3건 모두 혈소판 감소증은 없었습니다.

- 따라서 엄밀한 TTS 정의에서 얀센백신은 100만명 당 0.87건의 보고가 있었습니다. 나머지 백신은 0건의 보고입니다.

(2) 4월 17일까지 데이터(VSD)

- VSD는 조금더 장기간의 관찰과 의무기록이 갖추어져있습니다. VSD를 이용해서 분석한 결과는 아래와 같습니다.

- 270만건의 화이자 백신과 250만건의 모더나 백신 접종 후 10건의 CVST가 발견되었습니다.

- 10건의 사례를 추가적으로 분석해본결과 5건은 다른 원인이 확인되었고, 5건은 CVST이긴하지만 혈소판 감소증이 동반되지 않았습니다. 즉 mRNA 백신에서는 TTS는 확인되지 않았습니다.

(3) 4월 21일까지 데이터

- 미국 CDC는 자세한 검토를 위해 가용한 최대한 데이터베이스를 활용하여 총 798만건의 얀센 백신 접종 사례에서 TTS를 확인했습니다.

- 4월 21일까지 총 15건의 TTS가 확인되었습니다.

- 첫번쨰 그림에서 보시는 것처럼 모든 TTS는 여성에서 발견되었습니다. 특히 18-49세 여성에서는 100만명 당 7건의 발생율이며, 50세 이상 여성은 100만명당 0.9건, 남성의 발생율은 0입니다.

- 좀더 자세히 30-39세 여성에서 100만명당 11.8건의 비율로 가장 높은 발생율이 나옵니다.

(4) 미국 TTS 사례분석

- 발생 중간 연령은 37세입니다. 접종 후 증상 발생까지는 중간값 8일, 최대 15일까지 확인되었습니다.

- 15건중 80%인 12건은 CVST였습니다. 15명중 피임약 사용은 2명, 비만은 7명, 고혈압은 2명, 갑상선 기능저하는 2명이 확인되었습니다.

- 중요한 초기 증상으로 두통이 접종 후 6일 이후 발견되었습니다.

- 혈소판 수치는 2/3가 5만개 이하(15만개 이하일 경우 혈소판 감소증임), PF4 항체는 확인가능한 모든 사례에서 발견되었습니다.

- 치료는 헤파린, 비헤파린 항응고제, 혈소판 수혈, IVIG로 시행되었으며, 총 3명이 사망했습니다. 사망율은 20%정도로 평가됩니다. 단 헤파린을 사용한 환자에서는 사망자가 발생하지 않았습니다.

4. 얀센 백신 접종 후 TTS의 위험/편익 분석

(1) 개요

- 우리나라와 영국에서 아스트라제네카 백신에 대해서 한 것처럼 미국도 얀센 백신 접종의 위험과 이득에 대한 분석을 실시했습니다.

- 기본적으로 미국은 백신의 이익이 클 수밖에 없습니다. 상황이 많이 좋아졌지만 현재도 매일 5만명 이상의 확진자와 500-1,000명의 사망자가 발생합니다.

 

(2) 코로나 19 환자에서의 뇌정맥동 혈전

- 코로나 19에 걸려도 CVST는 발생할 수 있으며, 약 100만명 당 5-6명의 발생율을 보입니다. 그러나 코로나 19 감염 후 발생하는 뇌정맥동 혈전은 기전이 백신 접종으로 나타는 것과 다르다고 추정됩니다.

(3) CVST의 기초 정보

- CVST는 자연적으로 2주당 100만명 중 0.41건이 가장 높은 발생율입니다. 그러나 코로나 19 진단, 입원 후 2주 이내는 100만명 당 39건의 발생율을 보이고, 사망율은 20%정도로 측정됩니다.

(4) 얀센 백신의 접종 이익과 피해 비교

- 얀센 백신은 코로나 19 감염, 입원, 사망을 예방합니다. 그러나 TTS의 발생 가능성이 있습니다.

- 이익/피해 분석은 6개월 단위로 인구집단 전체를 보거나 개인단위 1개월을 보는 2가지 시나리오와 접종 중단이전 접종율 50%, 100% 시나리오, 18세 이상 전체 투여와 50세 이상 투여 시나리오 등을 고려하여 계산되었습니다.

- 세번째 그림이 대표적인 분석 시나리오입니다.

- 18세 전체 접종할 경우 26-45건의 TTS가 발생하지만 800-3,500건의 중환자 발생을 예방하고, 600-1,400명의 사망을 방지합니다.

- 50세 이상에게 접종할 경우 2-3건의 TTS가 나타나지만 300-1,000건의 중환자 발생이 감소하고, 40-250명의 사망을 방지합니다.

(5) 접종 재개 여부에 대한 고려

- 이런 위험/이익 분석결과를 바탕으로 백신 수용성, 간편한 접종 방식, 백신 불평등 해소(얀센 백신은 저소득계층이나 무주택자, 사회적 취약자에게 접종이 용이합니다.) 등이 추가적으로 고려되었습니다.

5. 의견 및 해석

- 얀센 백신에서 드물게 나타날 수 있는 TTS는 전체 발생율은 100만명당 1-2건수준이나 50세 미만 젊은 여성에게 자주 나타나며 100만 명당 7건의 비율이며, 남성에서는 나타나지 않습니다. 

- 얀센 백신은 1회 접종백신의 본질적인 장점이 있습니다. 또한 미국의 사회취약계층에게 얀센 백신은 좋은 선택지입니다. 

- 미국의 유행상황은 아직도 심각하며, 백신 접종으로 얻을 수 있는 이익이 막대합니다. 따라서 이런 면을 고려하여 미국 ACIP는 전연령에대한 접종 재개를 권고하였습니다. 

6. 참고문헌

-ACIP는 모든 회의자료를 공개하며, 이 글은 ACIP의 논의자료를 바탕으로 작성되었습니다. 

https://www.facebook.com/jaehun.jung.md/posts/4040697949381940