실손의료보험의 지속가능성을 위협하는 9개 비급여에 대한 보험금 지급기준이 엄격해진다. 일부 가입자의 과잉진료로 인한 전체 가입자의 보험료 인상이 심각한 상황에 이르렀다는 게 금융당국과 보험사들의 공통적인 판단이다.

6일 금융당국 및 보험업계에 따르면 최근 실손보험 비급여누수 태스크포스(TF)에서는 실손보험금 누수에 심각한 영향을 미치는 문제 비급여 항목 9개를 지정, 보험금 지급기준을 손질하고 있다. 지난해 6월부터 운영된 이 TF에는 금융감독원, 생명·손해보험협회, 7개 대형 생명·손해보험사 등이 참여 중이다.

여기에는 △백내장 수술 △갑상선·고주파절제술 △하이푸(고강도 집속 초음파) △맘모톰 △비밸브재건술(코) △도수치료(근골격계) △양악수술·오다리·탈모 △비급여약제 △재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등이 포함됐다. 현재 문제 비급여 항목에 대한 대응방안 및 사례 등이 전 보험사에 공유됐다. 의견수렴을 거쳐 조만간 보험사의 자체 심사기준에 활용될 것으로 점쳐지고 있다.

대표적인 비급여 누수 항목으로 지적되는 백내장 수술은 대한안과학회의 ‘백내장 진단 및 치료지침’에 따라 보험금 지급 여부를 결정할 전망이다. 병원이 백내장 여부에 대한 객관적인 검사자료 제출을 거부하거나, 검사자료의 해상도를 낮춰 백내장 판독 자체를 어렵게 하는 등 보험사기 개연이 높은 상황에 대해서는 추가 심사를 통한 강경 대응이 예상된다. 

갑상선고주파절제술은 대한갑상선영상의학회의 진료권고안을 기준으로 2cm 미만 결절에 대해 2회 이상의 검사·경과 관찰 없이 수술한 경우나 양성결절 여부를 확인할 객관적인 자료 제출을 거부하면 추가 심사 대상이 될 수 있다.

실손보험에 만연한 모럴해저드(연성보험사기)를 근절할 수 있는 심사 기준도 생겨난다. 19세 미만 혹은 폐경 이후의 환자에게 하이푸 시술을 하거나, 코 성형을 목적으로 이비인후과가 아닌 성형외과 진료를 통해 비중격성형술이 이뤄진다면 보험금 지급이 거절될 수 있다.

도수치료는 산업재해보상보험의 요양급여 산정기준이 참고 됐다. 현행 산재보험에서는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 10분 이상 실시했을 때만 도수치료를 인정하고 있다. 또 주 3회 이상 또는 치료기간 중 15회 이상 도수치료를 받았다면 과잉 진료로 판단될 수 있다.

실손보험으로 이른바 ‘MD크림’ 등 피부보호제를 과도하게 처방받아도 보험금 지급이 거절될 수 있다. 병원에서 구매할 수 있는 MD크림은 비급여를 통해 실손보험 처리가 가능하다. 이를 악용해 병원에서 대량의 MD크림을 구매한 뒤 당근마켓 등 중고거래 플랫폼에서 재판매하는 부작용이 커지는 상황이다. 

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